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循证用药 合理用药
药源性肾功能损害是临床常见的药源性严重不良反应之一。由于肾脏独特的生理和解剖特点，容易受到药物损害[1]。
临床上常用的药物哪些会引起肾功能损害，出现肾损害又该如何处理呢？一起来看。
一、（NSAIDs）
1. 代表药物：布洛芬、双氯芬酸
2. 主要作用机制：抑制前列腺素合成，影响肾脏血流灌注，破坏肾脏正常血流动力学平衡[2]。
3. 高危人群
(1) 高龄、脱水/低血容量、充血性人群；
(2) 已有慢性肾病、腹水人群；
(3) 合用利尿剂、ACEI/ARB、造影剂等肾毒性药物的人群。
4. 应对措施
(1) 高危人群尽量避免使用；必须使用时，选最低有效剂量、最短疗程，不联用两种及以上NSAIDs。
(2) 出现肾损害立即停药，给予补液、纠正高钾等治疗。
(3) 确诊急性间质性肾炎且肾功能进行性下降，可使用糖皮质激素；严重尿毒症需血液透析。
二、抗菌药物
1. 代表药物：、万古霉素
2. 主要作用机制：经肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取并蓄积，导致细胞代谢紊乱、氧化应激、线粒体功能障碍，最终引发肾小管上皮细胞坏死或凋亡[3,4]。
3. 高危人群
(1) 长时间、大剂量、高浓度给药人群；
(2) 肾功能不全、高龄、低白蛋白血症人群；
(3) 休克、脱水、合用其他肾毒性药物的人群。
4. 应对措施
(1) 合理选药，按肾功能调整剂量与间隔，比如优先用第三代头孢替代第一代头孢[5]；用磺胺类、两性霉素B 时保证充足饮水；对氨基糖苷类、进行治疗药物监测。
(2) 出现肾损害立即停药，给予补液、纠正高钾等治疗。
(3) 确诊急性间质性肾炎且肾功能进行性下降，可使用糖皮质激素；严重尿毒症需血液透析。
三、化疗药物与靶向药物
1. 代表药物：顺铂、贝伐珠单抗
2. 主要作用机制：直接肾小管毒性，引发氧化应激、线粒体损伤、DNA 损伤与炎症，导致细胞凋亡、坏死；抑制肿瘤血管生成同时影响肾小球毛细血管，导致蛋白尿、血栓性微血管病[6]。
3. 高危人群：既往肾损伤、脱水、高龄；合用铂类、氨基糖苷、NSAIDs 等肾毒性药物者。
4. 应对措施
(1) 顺铂治疗前、中、后充分水化；大剂量甲氨蝶呤需水化+ 碱化尿液防结晶。
(2) 出现肾损害立即停药，给予补液、纠正高钾等治疗。
(3) 确诊急性间质性肾炎且肾功能进行性下降，可使用糖皮质激素；严重尿毒症需血液透析。
四、降压药（RAAS 抑制剂）
1. 代表药物：贝那普利（ACEI）、氯沙坦（ARB）
2. 主要作用机制：抑制肾素- 血管紧张素 - 醛固酮系统，优先扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内高压、高滤过，正常情况下具有肾脏保护作用；仅在肾动脉狭窄、脱水等高危状态下，可致肾小球滤过率下降、血肌酐升高，引发急性肾损伤[7]。
3. 高危人群
(1) 双侧或单侧肾动脉狭窄人群；
(2) 脱水、过量利尿、低灌注心衰人群；
(3) 高钾血症、严重肾功能不全、合用肾毒性药物者。
4. 应对措施
(1) 用药前检测血肌酐、血钾；肾动脉狭窄、高血钾者禁用。
(2) 用药后血肌酐升高＜30% 可继续观察；＞30% 需先评估诱因，采取减量/暂停停药等方式，多数可逆转。
五、造影剂
1. 代表药物：泛影葡胺、碘海醇
2. 主要作用机制
引起肾血管收缩、肾髓质缺氧，损伤肾小管上皮细胞。高浓度造影剂在肾小管浓缩，直接损伤细胞，致空泡变性、凋亡、坏死[8]。
3. 高危人群
(1) 慢性肾病、糖尿病肾病等肾功能不全者；
(2) 脱水、高龄、心衰、合用肾毒性药物者。
4. 应对措施
(1) 检查前充分水化（首选静脉生理盐水）；检查前24–48 小时停用 NSAIDs。
(2) 二甲双胍按肾功能分层：eGFR ≥60mL/min/1.73m²时造影前无需停药，检查后停药48h，复查稳定再恢复；eGFR 45–59mL/min/1.73m²时造影前48h 停药；eGFR ＜45mL/min/1.73m²时不推荐造影，确需检查须提前48h 停药并严密监测。
(3) 选用最低有效剂量的等渗/低渗造影剂，高危优先等渗[9]。
(4) 发生造影剂肾病立即停药，严格管理容量、电解质，纠正酸中毒。
六、血管加压药物
1. 代表药物：去甲肾上腺素、血管加压素
2. 主要作用机制
强效收缩肾入球/ 出球小动脉，降低肾灌注压与肾小球滤过率；加剧肾小球内高压与微血管损伤[10]。
3. 高危人群
(1) 休克、低血容量、脱水、心排量不足人群；
(2) 高龄、合用肾毒性药物人群；
(3) 大剂量、长时间输注血管加压药物人群。
4. 应对措施
(1) 首选去甲肾上腺素；高剂量时尽早联用低剂量血管加压素以减少儿茶酚胺用量[10]。
(2) 优先充分液体复苏，再用升压药，避免“先缩血管后补液”。
参考文献：
[1] Perazella, M. A，et al. Drug-induced acute kidney injury[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2022,17(8), 1220-1233.
[2] Harirforoosh, S, et al. Adverse effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update of gastrointestinal, cardiovascular and renal complications[J]. Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Sciences, 2014, 16(5), 821-847.
[3] Lopez-Novoa,et al. New insights into the mechanism of aminoglycoside nephrotoxicity: an integrative point of view[J]. Kidney International, 2011, 79(1), 33-45.
[4] Elyasi, S, et al.Vancomycin-induced nephrotoxicity: mechanism, incidence, risk factors and special populations[J]. A literature review. European Journal of Clinical Pharmacology,2012, 68(9), 1243-1255.
[5] 国家卫生健康委员会. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）[S]. 北京：国家卫生计生委，2015.
[6] Izzedine, H, et al. Nephrotoxicity of cancer therapeutics[J]. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 26(4), 321-328.
[7] Bakris, G. L,et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern?[J]. Archives of Internal Medicine, 2000,160(5), 685-693.
[8] 中华医学会放射学分会.碘对比剂临床应用的风险评估管理专家共识[J]. 临床放射学杂志,2025,44(5):790-796.
[9] Mehran, R,et al. Contrast-Associated Acute Kidney Injury[J]. New England Journal of Medicine, 2019,380(22), 2146-2155.
[10] Busse LW, Ostermann M. Vasopressor Therapy and Blood Pressure Management in the Setting of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(11):1688–1697.
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